Le fait d’être exposé à une hyperglycémie chronique expose à des complications qui peuvent toucher soit les petites artères (complications dites microangiopathiques qui touchent l’œil, le rein et les nerfs), soit les grosses artères (complications dites macroangiopathiques ). On comprend donc que le patient diabétique, notamment le type 2, peut voir son espérance de vie réduite. Les complications qui « font le plus mourir »les diabétiques sont celles secondaires à la macroangiopathie car elle expose à un risque d’infarctus, d’accident vasculaire cérébral, ou encore de lésions des artères des membres inférieurs.
Le but du traitement a toujours été de rétablir des glycémies normales, grâce à l’insuline pour les diabétiques de type 1, et grâce à un arsenal thérapeutique de plus en plus fourni pour les diabétiques de type 2 (insuline et autres molécules dont le nombre ne cesse d’augmenter ces dernières années). L’efficacité des traitements se mesure grâce aux glycémies que les patients réalisent au bout des doigts régulièrement et à une mesure biologique, l’HbA1c (sous-fraction d’une partie de l’hémoglobine qui se « sucre »plus ou moins en fonction de la glycémie plasmatique). La normale de l’HbA1c est de 5% +/- 1%, et après les très nombreuses études les objectifs décidés ont été une HbA1c < 7% chez le type 1 et 6,5% chez le type 2.
Si il a été très clairement démontré que normaliser les glycémies chez les diabétiques de type 1 et de type 2 permettaient de réduire de façon substantielle les complications microangiopathiques (de l’ordre de 30%), c’est plus compliqué pour les complications macroangiopathiques.
Il y a 3-4 ans un étude dans le New England journal of Medecin (NEJM), le plus prestigieux des journaux médicaux scientifiques, a montré que chez les diabétiques de type 1, un bon équilibre glycémique permettait de réduire les complications macroangiopathiques.
Deux études (ACCORD et ADVANCE) sont sorties cette année, de nouveau dans le NEJM, pour essayer de démontrer le même effet chez les type 2 : est-ce qu’une prise en charge intensive des patients diabétiques de type 2 permet de réduire l’apparition des complications macroangiopathiques et le taux de mortalité, in fine.
En préambule, il faut savoir que, en plus de l’arsenal thérapeutiques destiné à diminuer les glycémies, les diabétiques de type 2 ont souvent une hypertension artérielle, du cholestérol, fument et mangent mal et trop. Qu’il faut donc traiter aussi et de façon intensive car, et là c’est sûr, cela diminue de façon très importante leur risque de faire des complications macroangiopathiques.
Les résultats sont, comment dire, étonnants…….
En effet, aucune de ces 2 études ne démontrent que le traitement intensif (en gros avoir une HbA1c < 7%) chez une population diabétiques de type 2 dont l’âge moyen est de 65-66 ans n’a d’effet sur les complications macroangiopathiques….. !!!!! Gros coup pour nous diabétologues. De plus, l’étude ACCORD a été arrêtée prématurément (après 3 ans ½) car dans le groupe « traitement intensif » il y avait plus de décès, dont la cause n’a pas été expliquée.
Pourquoi n’avons-nous aucun résultat ? La principale hypothèse avancée serait que ces patients sont déjà « hyper-protégés » de ce risque car… ils prennent déjà tous les différents traitements des facteurs de risque cardio-vasculaires associés (HTA, cholestérol). Ainsi dans les 2 groupes de l'étude ACCORD la proportion de patients prenant ces autres traitements varie de 70% (pour l’aspirine à petite dose qui vise à protéger des infarctus) à plus de 90% (pour les traitements destinés aux problèmes de cholestérol et HTA).
En conclusion, les patients n’auront aucun bénéfice supplémentaire pour leur macroangiopathie à avoir une HbA1c trop basse (<7%) ; par contre cela protègera leurs yeux et leurs reins…. A condition que cette HbA1c reste aux alentours de 7,5% et que les co-morbidités soient toutes bien traitées ce qui avouons-le, lorsque la CNAM se penche sur la question en France, est loin d’être atteint.
N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2545-59.
Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group*
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RH Jr, Probstfield JL, Simons-Morton DG, Friedewald WT.
Background
Epidemiologic studies have shown a relationship between glycated hemoglobin
levels and cardiovascular events in patients with type 2 diabetes. We investigated
whether intensive therapy to target normal glycated hemoglobin levels would reduce
cardiovascular events in patients with type 2 diabetes who had either established
cardiovascular disease or additional cardiovascular risk factors.
Methods
In this randomized study, 10,251 patients (mean age, 62.2 years) with a median glycated
hemoglobin level of 8.1% were assigned to receive intensive therapy (targeting
a glycated hemoglobin level below 6.0%) or standard therapy (targeting a level from
7.0 to 7.9%). Of these patients, 38% were women, and 35% had had a previous cardiovascular
event. The primary outcome was a composite of nonfatal myocardial
infarction, nonfatal stroke, or death from cardiovascular causes. The finding of
higher mortality in the intensive-therapy group led to a discontinuation of intensive
therapy after a mean of 3.5 years of follow-up.
Results
At 1 year, stable median glycated hemoglobin levels of 6.4% and 7.5% were achieved
in the intensive-therapy group and the standard-therapy group, respectively. During
follow-up, the primary outcome occurred in 352 patients in the intensive-therapy
group, as compared with 371 in the standard-therapy group (hazard ratio, 0.90;
95% confidence interval [CI], 0.78 to 1.04; P = 0.16). At the same time, 257 patients
in the intensive-therapy group died, as compared with 203 patients in the standardtherapy
group (hazard ratio, 1.22; 95% CI, 1.01 to 1.46; P = 0.04). Hypoglycemia
requiring assistance and weight gain of more than 10 kg were more frequent in the
intensive-therapy group (P<0.001).
Conclusions
As compared with standard therapy, the use of intensive therapy to target normal
glycated hemoglobin levels for 3.5 years increased mortality and did not significantly
reduce major cardiovascular events. These findings identify a previously
unrecognized harm of intensive glucose lowering in high-risk patients with type 2
diabetes.
N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2560-72.
Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes.
ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F.
BACKGROUND: In patients with type 2 diabetes, the effects of intensive glucose control on vascular outcomes remain uncertain. METHODS: We randomly assigned 11,140 patients with type 2 diabetes to undergo either standard glucose control or intensive glucose control, defined as the use of gliclazide (modified release) plus other drugs as required to achieve a glycated hemoglobin value of 6.5% or less. Primary end points were composites of major macrovascular events (death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke) and major microvascular events (new or worsening nephropathy or retinopathy), assessed both jointly and separately.
RESULTS: After a median of 5 years of follow-up, the mean glycated hemoglobin level was lower in the intensive-control group (6.5%) than in the standard-control group (7.3%). Intensive control reduced the incidence of combined major macrovascular and microvascular events (18.1%, vs. 20.0% with standard control; hazard ratio, 0.90; 95% confidence interval [CI], 0.82 to 0.98; P=0.01), as well as that of major microvascular events (9.4% vs. 10.9%; hazard ratio, 0.86; 95% CI, 0.77 to 0.97; P=0.01), primarily because of a reduction in the incidence of nephropathy (4.1% vs. 5.2%; hazard ratio, 0.79; 95% CI, 0.66 to 0.93; P=0.006), with no significant effect on retinopathy (P=0.50). There were no significant effects of the type of glucose control on major macrovascular events (hazard ratio with intensive control, 0.94; 95% CI, 0.84 to 1.06; P=0.32), death from cardiovascular causes (hazard ratio with intensive control, 0.88; 95% CI, 0.74 to 1.04; P=0.12), or death from any cause (hazard ratio with intensive control, 0.93; 95% CI, 0.83 to 1.06; P=0.28 ). Severe hypoglycemia, although uncommon, was more common in the intensive-control group (2.7%, vs. 1.5% in the standard-control group; hazard ratio, 1.86; 95% CI, 1.42 to 2.40; P<0.001).
CONCLUSIONS: A strategy of intensive glucose control, involving gliclazide (modified release) and other drugs as required, that lowered the glycated hemoglobin value to 6.5% yielded a 10% relative reduction in the combined outcome of major macrovascular and microvascular events, primarily as a consequence of a 21% relative reduction in nephropathy. (ClinicalTrials.gov number, NCT00145925.) 2008 Massachusetts Medical Society
)